Endometriose

A endometriose é uma das doenças ginecológicas que mais causa dores à mulher, prejudicando sua produtividade, seu bem-estar e a qualidade de vida, de forma geral. Além disso, pode afetar a fertilidade devido a diferentes mecanismos.

A característica predominante da endometriose é a presença de tecido funcional, semelhante ao endométrio, em sítios extrauterinos. Em sua localização normal, o tecido endometrial é o revestimento interno da parede do útero, enquanto as lesões endometrióticas podem ser encontradas por toda a cavidade abdominal, mas fora de sua cavidade.

Os implantes de endométrio ectópico são comumente localizados no peritônio pélvico (membrana que protege os órgãos da pelve), nos ovários, nas tubas uterinas, nos ligamentos que dão sustentação ao útero e no septo retovaginal. Outros órgãos da pelve que podem ser afetados são o intestino, a bexiga, os ureteres, nervos pélvicos, vagina e diafragma. Em casos raros, ocorre a endometriose extrapélvica, com lesões no pulmão, no pericárdio e outros locais incomuns.

Conforme os aspectos morfológicos das lesões (localização e profundidade), a endometriose pode ser classificada como: 

• superficial peritoneal, quando afeta somente o peritônio e não chega a se infiltrar nos órgãos; 
• ovariana, quando o tecido endometriótico lesiona os ovários e forma cistos (endometriomas); 
• infiltrativa profunda, tipo mais agressivo da doença, com implantes de endométrio ectópico que penetram nos órgãos, alterando sua estrutura e função.

É comum, ainda, a portadora apresentar mais de um tipo da doença. A confirmação do diagnóstico e o mapeamento das lesões dependem de avaliação clínica e exames de imagem. 

Causas de endometriose

Não há uma causa totalmente esclarecida, mas existem teorias que explicam o surgimento da endometriose. Nesse sentido, as hipóteses mais discutidas são essas: 

• fragmentos de endométrio podem refluir pelas tubas uterinas e cair na cavidade pélvica, em vez de serem completamente eliminados com o sangramento menstrual; 
• células embriológicas podem permanecer na cavidade abdominopélvica e se diferenciar em tecido endometriótico, respondendo à ação dos estrógenos; 
• as células endometriais podem migrar para outros órgãos por transporte sanguíneo e linfático ou por disseminação iatrogênica (desconhecida).

Qualquer que seja a etiologia, essa é uma doença multifatorial, uma vez que pode envolver aspectos hormonais, anatômicos, genéticos, imunológicos, entre outros. Entre os fatores de risco, também estão: 

• menarca precoce (primeira menstruação muito jovem); 
• histórico familiar da doença; 
• nuliparidade (nunca ter engravidado); 
• primeira gestação tardia;
• problemas anatômicos, como malformações uterinas ou estenose cervical; 
• fluxo menstrual prolongado.

A endometriose acomete, quase exclusivamente, mulheres em idade reprodutiva, sendo raro o diagnóstico na pré-puberdade e na menopausa. Isso ocorre porque as lesões endometrióticas dependem da ação dos hormônios ovarianos, sobretudo dos estrógenos, que são produzidos durante a idade fértil.

A prevalência varia conforme a população estudada. Entre as mulheres em idade reprodutiva, de modo geral, estima-se que cerca de 10% sejam acometidas. Esse número aumenta significativamente ao avaliar um grupo de mulheres com dor pélvica crônica ou infertilidade.

Sintomas de endometriose

Os sintomas mais comuns de endometriose são as cólicas menstruais de intensidade variável — que podem chegar a níveis incapacitantes de dor —, a dispareunia de profundidade (dor durante a relação sexual) e a dor pélvica crônica. 

Quando os implantes de tecido endometriótico se alojam na bexiga e no intestino, a mulher também pode sofrer com alterações urinárias e intestinais durante o período menstrual, incluindo dor para urinar e evacuar, micção frequente ou urgente, diarreia ou constipação e sangramento retal.

A dificuldade para engravidar também pode ser um sinal de endometriose. A infertilidade ocorre por vários mecanismos, como ambiente inflamatório inapropriado para os espermatozoides, redução da qualidade dos óvulos, falhas na interação entre espermatozoide e óvulo e obstrução das tubas uterinas.

Exames e confirmação diagnóstica da endometriose

O diagnóstico de endometriose pode demorar anos para ser concluído. Ainda que os sintomas, sobretudo as cólicas, comecem na adolescência, a portadora é diagnosticada após os 30 anos, em grande parte dos casos.

O atraso no diagnóstico é justificado por vários fatores, como a inespecificidade dos sintomas, que, não raro, são confundidos com os de outras patologias. Outra questão que retarda a busca por avaliação médica é acreditar que as dores são normais, principalmente durante o período menstrual.

A doença é diagnosticada com base na avaliação do quadro clínico, no exame físico e demais exames complementares. A confirmação é feita por biópsia do tecido endometriótico, colhido por videolaparoscopia.

A suspeita clínica parte das queixas trazidas pela paciente. A coleta de informações sobre o padrão menstrual, histórico clínico e reprodutivo, além da existência da doença em parentes de primeiro grau, ajuda na formulação da hipótese diagnóstica.

O exame físico ginecológico é importante para verificar a presença de massas pélvicas, nódulos na região entre a vagina e o reto e ovários aumentados. 

A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal é a técnica de imagem e primeira opção quando há suspeita de lesões. A ressonância magnética torna-se o método mais eficaz no diagnóstico, principalmente em clínicas de imagem com médico radiologista especialista no diagnóstico de endometriose.

O exame de sangue CA-125 é outro recurso capaz de acelerar o diagnóstico de endometriose, quando há suspeita. Contudo, dentre todos os métodos de avaliação, a videolaparoscopia e a análise histopatológica fornecem a confirmação da doença.

Controle e tratamentos da endometriose

O controle ou estadiamento e tratamento da doença abrangem o uso de medicações e intervenção cirúrgica. A conduta é estabelecida, considerando a intensidade dos sintomas, a gravidade e a localização das lesões, a idade da portadora e o desejo de engravidar.

O uso de medicamentos pode ajudar a estabilizar a doença. Os fármacos utilizados incluem anti-inflamatórios, anticoncepcionais orais combinados (AOCs), progestagênios e análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Implantes hormonais e dispositivo intrauterino (SIU) Mirena estão entre as opções para o controle dos sintomas.

Vale esclarecer que as lesões não são curadas com o uso de medicações, de forma que os sintomas tendem a reaparecer após interrupção do tratamento farmacológico. Sendo assim, a cirurgia é indicada em muitos casos.

A abordagem cirúrgica mais utilizada é a videolaparoscopia — procedimento minimamente invasivo, realizado com equipamento acoplado a uma microcâmera e instrumentos que são inseridos por pequenas incisões no abdome. Assim, os implantes endometrióticos são destruídos e as aderências pélvicas removidas.

Outra abordagem cirúrgica que vem se difundindo e sendo aprimorada para tratamento de endometriose é a robótica. Esse tipo de cirurgia é considerado um avanço em relação à laparoscopia convencional. Consiste no uso de plataforma robótica que possibilita intervenções complexas de forma mais rápida e precisa, resultando em menos morbidade para as pacientes.

A cirurgia de endometriose é considerada conservadora, quando resguarda a fertilidade da mulher. Para os casos mais graves, desde que a portadora não tenha a intenção de ter filhos no futuro e/ou prole constituída, também é possível fazer o tratamento cirúrgico radical com histerectomia e salpingo-ooforectomia (retirada do útero, das tubas uterinas e dos ovários).