Incompetência istmocervical

Incompetência istmocervical ou insuficiência istmocervical (IIC) é uma condição associada à falha na oclusão do colo do útero. Esse problema leva a uma gravidez de alto risco, visto que determina abortamento tardio ou parto prematuro. Muitas mulheres chegam ao diagnóstico somente após perdas gestacionais recorrentes.

Devido a uma fraqueza na junção do orifício cervical interno, seja por fatores congênitos ou adquiridos, o colo uterino se torna incapaz de manter a gestação no segundo trimestre. Dessa maneira, ocorre o esvaecimento e a dilatação do colo do útero, a rotura das membranas e a expulsão do concepto. 

Nesses casos, o aborto ou parto prematuro acontece rapidamente, com pouca dor e pouco sangramento. O feto é expulso com vida e sem malformações. No entanto, dependendo da idade gestacional, não tem condições para sobreviver fora do ambiente uterino.

Este texto apresenta as causas de incompetência istmocervical, os sinais e sintomas e as formas de diagnosticar e tratar essa condição para ter chances de que a gravidez evolua conforme o esperado.

Causas de incompetência istmocervical e fatores de risco

A insuficiência cervical é causada pela fraqueza estrutural do colo do útero, que também pode estar associada a alterações bioquímicas. De modo geral, pode envolver fatores congênitos ou adquiridos, incluindo: 

• cirurgias prévias ou traumas; 
• processos inflamatórios ou infecciosos; 
• alterações hormonais; 
• malformações uterinas.

Cirurgias e traumas são as causas mais comuns de incompetência istmocervical, pois podem causar alterações mecânicas e reduzir a capacidade de sustentação do colo do útero. Entre os procedimentos médicos que podem afetar a competência cervical, estão: biópsia cônica; parto normal ou cesariana, quando causam lacerações cervicais profundas; tratamento local de lesões precursoras de câncer de colo do útero.

Alterações hormonais, como a baixa concentração de progesterona, também podem estar implicadas nos problemas cervicais. A progesterona é um hormônio produzido nos ovários e na placenta, suas funções são essenciais para manter as condições uterinas favoráveis ao desenvolvimento da gestação.

Alguns tipos de infecção ou processos inflamatórios intra-amnióticos são outras condições que podem deixar o colo uterino incapaz de cumprir adequadamente sua função. A corioamnionite, por exemplo, é uma inflamação aguda da placenta, cório e âmnio, provocada por infeção polimicrobiana que ascende do trato geniturinário inferior.

A síndrome de Ehlers-Danlos é mais uma doença que pode estar envolvida na etiologia da incompetência istmocervical. É uma condição congênita que altera o tecido conjuntivo, resultando em deficiência de colágeno.

Por fim, outras alterações congênitas encontradas em caso de insuficiência cervical são as malformações müllerianas. São anomalias que modificam a anatomia uterina, como útero bicorno, didelfo ou septado.

O risco aborto ou parto prematuro devido à incompetência istmocervical é maior para mulheres com histórico de duas ou mais perdas fetais anteriores no 2º trimestre de gestação. A gravidez gemelar é outro fator que aumenta a suscetibilidade.

Sinais e sintomas de incompetência istmocervical

Esse é um problema geralmente assintomático, que se revela somente quando o aborto acontece. Algumas mulheres podem notar os seguintes sintomas antes da perda gestacional ou do parto prematuro: 

• dor abdominal ou lombar não específica; 
• corrimento ou leve sangramento vaginal; 
• sensação de pressão no colo do útero; 
• perda de líquido amniótico.

Isso ocorre, caracteristicamente, no segundo trimestre gestacional. Caso a gestante procure avaliação após os primeiros sintomas, o médico pode identificar outros sinais de incompetência istmocervical, como colo uterino macio e apagado ou com dilatação prematura.

Como essa condição é diagnosticada tardiamente, a prevenção se torna um desafio. Entretanto, as consultas periódicas na clínica ginecológica antes da gravidez e, principalmente, o acompanhamento pré-natal são fundamentais para verificar frequentemente o estado do colo do útero.

Exames para diagnosticar a incompetência istmocervical

Antes da gravidez, existem formas de suspeitar da incompetência istmocervical. Uma delas é a anamnese, entrevista clínica em que o ginecologista investiga a história de perdas gestacionais da paciente. Para complementar, pode ser feito o teste da vela 8 — quando essa vela passa pelo orifício do colo uterino sem atrito é um sinal de dilatação anormal do colo.

A histerossalpingografia é outro exame que pode ajudar a avaliar o colo uterino, o corpo do útero e as tubas uterinas antes da gravidez. É um exame de raio-X com aplicação de contraste que revela anormalidades anatômicas, conforme o líquido flui pelos órgãos.

Na gestação, o diagnóstico de incompetência istmocervical também começa pela anamnese. O histórico de abortamento de repetição no segundo trimestre gestacional e a existência de fatores de risco para fraqueza estrutural da cérvice são determinantes. 

A dilatação prematura do colo do útero é um indício fundamental do problema. Além disso, o ultrassom obstétrico pode mostrar o prolapso das membranas pelo canal cervical associado ao cumprimento do colo uterino inferior a 25 mm até as 24 semanas.

Tratamento da incompetência istmocervical e evolução da gravidez

Com a confirmação da incompetência istmocervical durante a gestação, indica-se o tratamento com cerclagem, procedimento para sutura em bolsa. Há três técnicas para isso: a de Shirodkar e a de McDonald são feitas por via transvaginal, enquanto a de Benson-Durfee é realizada por via abdominal.

A abordagem de McDonald é a mais utilizada, em razão da menor morbidade, e consiste em sutura circular transmucosa via vaginal. Apesar de essa ser mais indicada, não há evidências de que uma técnica seja superior à outra quanto aos resultados.

A cerclagem é feita entre 12 e 16 semanas gestacionais, quando a incompetência istmocervical é diagnosticada precocemente. Também há possibilidade de realizar o procedimento até a 25ª semana.

As gestantes contraindicadas à cerclagem são aquelas que apresentam contrações de parto, sangramento e alterações fetais. Já os casos de vulvovaginite precisam ser tratados previamente.

Em torno das 37 semanas de gestação, o fio da sutura é retirado, permitindo que a gestante entre em trabalho de parto. Após a retirada do fio, a parturição pode ocorrer em, aproximadamente 7 dias. Dessa forma, a gravidez avança até o final, contornando a incompetência istmocervical e evitando a perda fetal ou o parto prematuro.